Marktwerking in de zorg

De zorg is een markt – dat is het uitgangspunt van de marktwerking in de gezondheidszorg in Nederland. Maar winst maken is een beladen term als we het over de gezondheid van mensen hebben. Ik vond het 16 jaar geleden een goed idee, marktwerking in de zorg. Daar ben ik anders over gaan denken.

Marktwerking in de zorg

De definitie van marktwerking is dat de wetten van vraag en aanbod de enige basis vormen voor het economische systeem, zonder tussenkomst van de overheid. Adam Smith beschreef het principe van de ‘invisible hand’ in zijn boeken The Theory of Moral Sentiments (1759) en An Inquiry Into the Nature and Causes of the Wealth of Nations (1776) en ging uit van een vrijwillige uitruil tussen mensen. De onzichtbare hand betekent dat het nastreven van individueel belang leidt tot het algemeen belang. Vόόr de Verlichting, in de 17^e en 18^e eeuw, werd het nastreven van eigen belang gezien als iets dat tegen het algemeen belang in ging. Maar Smith legde uit dat de twee elkaar niet uitsluiten. Volgens hem zijn de voordelen van de vrije markt maximaal en groter dan die in een gereguleerde en planeconomie.

Begin 20^e eeuw kreeg de tegenhanger van de klassieke opvattingen van Smith steeds meer steun. John Maynard Keynes beweerde dat marktwerking niet genoeg is om de economie in balans te brengen. Deze gedachte kreeg vooral tijdens de Great Depression in de jaren ’30 van de 20^e eeuw steeds meer aanhangers. Volgens zijn model is de economie maakbaar vanuit overheidsbeleid, en aanbod moet worden gestuurd.

Of marktwerking ‘werkt’ hangt af van de minimale voorwaarden die nodig zijn: zijn er veel vragers en aanbieders, is er sprake van een homogeen product en is er sprake van een transparante markt? In een dergelijke markt ontstaat de prijs uit het collectieve gedrag van de vragers en de aanbieders.

Op 1 januari 2006 werd de Zorgverzekeringswet (ZVW) ingevoerd in Nederland, omdat al geringe tijd werd aangenomen dat de aanbodsturing bij had gedragen aan toenemende zorgkosten. In 2001 publiceerde het ministerie van VWS een boekje met de titel ‘Vraag aan Bod’ waarin de hoofdlijnen van de vernieuwing van het zorgstelsel werden beschreven. De centrale aanbodsturing door de overheid moest stapsgewijs worden vervangen door een systeem van vraagsturing. Een efficiëntere zorgverlening, meer keuzevrijheid en het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid stonden daarbij centraal.

Gereguleerde marktwerking: een contradictio in terminis

Maar zo ging het niet helemaal. Wat er werd ingevoerd was namelijk geen marktwerking, maar ‘gereguleerde marktwerking’. Als de markt deels wordt georganiseerd of gefaciliteerd door een overheid of bestuursorgaan, spreken we van ‘managed competition’. De grondgedachte, ontwikkeld in de jaren ‘70 door Stanford-professor Alain Enthoven, was dat het belangrijk is dat mensen keuze hebben. Gereguleerde marktwerking leek mij echter al snel een contradictio in terminis. In de praktijk betekent het namelijk dat we de voordelen van de invisible hand willen, maar nog voordat die zijn werk kan doen, heeft de overheid al ingegrepen.

De afgelopen 16 jaar is er behoorlijk wat aan de knoppen gedraaid: als verzekeraars te veel winsten maakten, moesten deze worden afgeroomd en afgestaan aan de overheid. Als premies te snel leken te stijgen, introduceerde de overheid een subsidie. De toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit, stond daarnaast nog niet klaar tijdens de invoering van het nieuwe systeem in 2006, met vermeende prijsafspraken als gevolg. Dat leidde al gauw tot een oligopolie op de zorgverzekeringsmarkt, waarbij de vier grootste verzekeraars ruim 85 procent van de markt hadden. De Herfindahl-Hirschman Index, de maat om de competitie in een markt te meten, is sindsdien ruim boven de 2.000. Sindsdien zijn er niet veel aanbieders, en transparantie over prijzen en aanbod is er allerminst.

Consument in de zorgmarkt

In een vrije markt bereiken we Pareto-efficiëntie: een niveau van vraag en aanbod waarbij een optimale verdeling van de middelen bestaat onder de gehele bevolking. In die ideale situatie werkt de markt dus zowel in het individueel, als in het algemeen belang. De gezondheidszorg in Nederland is niet op een dergelijk niveau. De zorgkosten nemen steeds verder toe, de kwaliteit neemt af en toegang tot zorg is zeker niet gelijk voor iedereen. Deze ontwikkelingen komen niet door de marktwerking zoals Adam Smith deze heeft bedoeld. De prijs voor de consument is in de zorg immers niet het sturende element van vraag en aanbod. Aan de basisvoorwaarden van de markt zoals transparantie, een homogeen product en vele aanbieders, wordt niet voldaan.

Daarnaast fungeert de ‘zorgconsument’ als de olie van het vrije marktmechanisme. Immers: de eigen verantwoordelijkheid houdt in dat de consument wil kiezen en dynamische keuzes maakt, zoals kiezen voor een favoriete zorgverlener, het verzekeringsplan wijzigen in januari als er een aantrekkelijker aanbod is, zich verdiepen in verschillende opties. Ook de consument draagt bij aan de dynamiek van de vrije markt.

Uit diverse wetenschappelijke studies uit binnen- en buitenland blijkt, echter, dat zorgconsumenten een bepaalde ‘inertia’ hebben. Dat houdt in dat ze vaak blijven bij een eerder gemaakte keuze. Als de consument niet zorgt voor een dynamische vraag, zal er minder prikkel zijn onder zorgverzekeraars om lagere prijzen te bieden.

Ik vind het geen goed idee, marktwerking in de zorg. Niet omdat de marktwerking niet zou kunnen werken, maar de voordelen van de vrije markt werken alleen als aan de voorwaarden wordt voldaan. Een transparante markt met een homogeen product zonder overheidsingrijpen, dat zou het streven moeten zijn voor eenieder die gelooft dat marktwerking in de zorg een goed idee is. En een consument die beseft dat hij medeverantwoordelijk is voor het slagen ervan.